骨质疏松不能仅靠骨量

　　普遍认为，骨质疏松的诊断只要测量骨量即可判断，其治疗目的也是提高骨量。然而，要想合理评价治疗效果，还应综合考虑骨质量，即骨密度、骨结构、骨矿化程度和骨损伤程度等多重因素。 
　　骨质疏松症已成为发达国家最具危害的流行病之一，就骨质疏松髋部骨折的患者而言，在骨折发生半年内死亡率高达30％，永久残废率达50％以上。此外，器官移植、肿瘤治疗运用大量的免疫抑制剂或糖皮质激素，造成继发性骨质疏松症的情况也越来越严重，骨质疏松症的防治形势日趋严峻。 

　　中华医学会南京分会骨质疏松委员会主任委员林华教授说，过去的大量研究认为骨质疏松是由于骨骼矿物质的不断丢失，导致骨骼的脆性增加并最终发生骨折，这种骨质疏松的发生主要在骨小梁，骨质疏松的诊断只要通过骨量的测量即可判断，其治疗的目的是提高骨量。 

　　但根据目前的各种临床资料及他们的实验研究表明，骨质疏松的发生发展及临床诊治，必须在骨骼的质和量方面进行重新评价，并通过针对性研究提出不同病因、不同部位、不同病变诊治的具体措施，制定骨质疏松的早期诊断防治方案，以达到积极预防，早期诊治的目的。 

　　应重视皮质骨病变很久以来，骨质疏松的病变一直被认为是松质骨的问题，大量的研究和诊治也是针对松质骨病变进行的。的确，原发性骨质疏松的病变以松质骨受累为主要表现，但皮质骨的病变在骨质疏松诊治，尤其是在骨质疏松治疗时不应被忽视，因为皮质骨才是骨折最终是否发生的决定者，尤其是椎体以外的部位。较好的骨质疏松治疗药物对骨骼的皮质骨也有一定的作用，其主要是通过降低皮质骨内膜面的骨转换，增强皮质骨的厚度，进而有效降低不同部位的骨折发生率。 

　　不同部位病变不同由于骨骼本身的构建材料不同，如松质骨和皮质骨，使得不同部位的骨密度亦不相同。研究表明在不同人群，不同部位的骨密度对骨质疏松评估价值也有所不同。65岁以上的老年人，股骨颈的骨密度在男女骨折的危险性预测中有较高的精度；绝经早期的妇女，特别是60岁前，髋部骨密度对骨质疏松性骨折的提示能力不如腰椎骨密度敏感；老年妇女中，髋部骨密度应作为骨质疏松性骨折评价的首选检测部位。 

　　治疗评价还应细化林教授特别指出，骨质疏松尤其在治疗后应重视骨质量的评估。因为单纯骨量的变化并不能完全反映治疗效果，比如虽然骨量的下降可导致骨折，但反过来骨量提高骨折发生几率却未必明显减少。而有时骨质疏松经治疗后骨量仅轻微增加，骨折发生率却可显著下降。说明骨质疏松的发生不仅有骨骼矿物质含量的变化，还有骨骼质量的改变。骨质量具体来说包括五个方面，除常说的骨量外，还有骨密度、骨结构、骨矿化程度和骨损伤程度。 

　　最终骨折的发生有内外两种因素，外部因素指外力，而内部因素就包括骨骼的质量。对于那些未经治疗的患者，骨量对骨质疏松治疗有较好的指导意义，但经过治疗后再次评估治疗效果时，应更加注重骨质量的综合评估。 

　　林华教授说，在我国骨质疏松骨骼骨质量临床无创评价目前仅能通过超声来衡量，超声骨骼测定（QUS）无创伤、无辐射，同时能对骨骼的骨量、骨结构及骨质性能进行全面反映。可准确地反映骨骼组织骨量和骨质量的病变，对骨质疏松和骨性关节炎患者骨骼力学性能改变及骨质疏松性骨折危险性均有良好的提示。虽然腰椎双能X线骨密度测定在临床应用广泛，但由于受椎体皮质骨增生及组织钙化的影响，其结果的准确性已受到置疑。因此，对于退行性骨关节病等慢性骨质量病变，目前在中国临床诊断的病情评估、疗效评价，建议双能X线骨密度测定和超声骨骼测定联合应用。